Aanmeldformulier relatietherapie Gezamenlijk: Adres (verplicht) Postcode en woonplaats (verplicht) Telefoonnummer (verplicht) Mobiel nummer (verplicht) E-mailadres (verplicht) Partner 1: Naam (verplicht) Geboortedatum (verplicht) Belangrijke betrokkenen (verplicht) Reden(en) om in therapie te willen (verplicht) Gesteld doel (verplicht) Eerdere relaties (verplicht) Mening over kwaliteit van de seksualiteit (verplicht) Verlangens over de seksualiteit (verplicht) Mate van betrokkenheid (verplicht) 12345 Mate van zorg over de relatie (verplicht) 12345 Recent verlies op trauma (verplicht) Bijkomende problematiek StemmingAngst / PTSSAlcoholDrugsAndere psychische problematiekLichamelijke problemen Andere belangrijke opmerkzame zaken Partner 2: Naam (verplicht) Geboortedatum (verplicht) [tekst* gbdatum2] Belangrijke betrokkenen (verplicht) Reden(en) om in therapie te willen (verplicht) Gesteld doel (verplicht) Eerdere relaties (verplicht) Mening over kwaliteit van de seksualiteit (verplicht) Verlangens over de seksualiteit (verplicht) Mate van betrokkenheid (verplicht) 12345 Mate van zorg over de relatie (verplicht) 12345 Recent verlies op trauma (verplicht) Bijkomende problematiek StemmingAngst / PTSSAlcoholDrugsAndere psychische problematiekLichamelijke problemen Andere belangrijke opmerkzame zaken Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Zodra u hieronder op 'verzenden' klikt ontvangen wij uw antwoorden en nemen wij binnen korte termijn contact met u op.
