Aanmeldformulier Individuele therapie Persoonsgegevens: Voorletters (verplicht) Achternaam (evt. ook meisjesnaam) (verplicht) Geslacht (verplicht) ManVrouw Geboortedatum (verplicht) Adres (verplicht) Postcode (verplicht) Plaats (verplicht) Telefoonnummer (verplicht) Burgerservicenummer (verplicht) Nummer identiteitsbewijs (paspoort/rijbewijs) (verplicht) Zorgverzekeraar en verzekeringsnummer (verplicht) Verwijzing: Heeft u een verwijzing van de huisarts of komt u op eigen initiatief? (verplicht) VerwijzingEigen initiatief Naam huisarts (verplicht) Klachten: Wat is de reden van aanmelding? Sinds wanneer bestaat de klacht al? Is er voor uw gevoel een aanleiding voor uw klachten? Heeft u zelf een verklaring bedacht voor uw klachten? Wat zijn de verwachtingen van een behandeling? Wat is je hulpvraag? Heb je contact met andere instanties of eerdere hulpverlening gehad? Heeft u zich geheel of gedeeltelijk ziek gemeld op werk? Zo ja, sinds wanneer? Kunt u, ondanks uw klachten, uw werk nog naar eigen tevredenheid doen? Is er bij uw klachten sprake van een seizoensgebonden patroon? (bijvoorbeeld 's winters meer klachten dan 's zomers) Als u woorden zou moeten geven aan uw stemming, welke woorden zou u dan gebruiken? Kunt u nog genieten? Kunt u nog lekker slapen? Kunt u nog van het eten genieten? Bent u afgevallen/aangekomen? Zo ja, hoeveel kilogram in hoeveel tijd? Kunt u zich nog goed concentreren? Waar merkt u dat aan? Bent u meer vergeetachtig dan anders? Waar merkt u dat aan? Bent u meer (dan u van uzelf gewend bent) aan het piekeren? Waar merkt u dat aan? Bent u meer (dan u van uzelf gewend bent) moe? Waar merkt u dat aan? Bent u trager (dan u van uzelf gewend bent)? Bent u meer besluiteloos dan anders? Waar merkt u dat aan? Bent u sneller boos (dan u van uzelf gewend bent)? Waar merkt u dat aan? Als u zich rot voelt, denkt u dan wel eens: "Voor mij hoeft het leven niet meer?" Wanneer/op welke momenten komt deze gedachten bij u naar boven? Als u woorden zou moeten geven aan uw relatie, welke woorden zou u dan gebruiken? Indien van toepassing: spelen er nog extra zorgen rondom uw patner/kinderen (gezondheid, werk, schoolprestaties)? Specificeer. Wat zijn u dagelijkse bezigheden? Zijn er nog extra zorgen op het gebied van uw woning: moet u verhuizen/verbouwen, bent u net verhuisd/klaar met een verbouwing? Kunt u in enkele zinnen iets vertellen over hoe u uw jeugdjaren heeft ervaren? Welke positie (bijvoorbeeld oudste, jongste) heeft of had u in uw ouderlijk gezin? Geeft u ook aan hoeveel broers en zussen u heeft. Zijn uw ouders nog in leven? Zijn er nog extra zorgen rondom (de gezondheid van) uw ouders? Leg uit Komen er in uw familie ernstige psychische problemen of soortgelijke problemen voor? Leg uit Wat is uw gezinssamenstelling? (verplicht) Bent u (buiten de klachten die u hierboven mogelijk noemde) verder lichamelijk gezond? Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? Drinkt u wel eens alcohol? Hoeveel eenheden per week ongeveer? Gebruikt u drugs? Zijn er nog zaken die in uw ogen van belang zijn om nog te melden? Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Zodra u hieronder op 'verzenden' klikt ontvangen wij uw antwoorden en nemen wij binnen korte termijn contact met u op.